医保管理越来越细了！

12月10日，河北省医疗保障局官网发布通报，3名公立医院医师开具自费药品数量异常，加重患者就医负担被处罚。

处罚事实

医师1：河北省某公立医院医师张某，2020年为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）46瓶，该药品为集采药品（乙类）。2021年1-4月该医师为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）66瓶，较2020年全年多20瓶。

医师2：河北省某公立医院医师王某，2020年未为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）。2021年1-4月该医师为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）20瓶，较2020年全年多20瓶。

医师3：河北省某公立医院医师盖某，2020年为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）4瓶，该药品为集采药品（乙类）。2021年1-4月该医师为患者开具自费药品注射用紫杉醇（白蛋白结合型）13瓶，较2020年全年多9瓶。

处罚依据及处罚结果

三名医师遭医保部门处罚的依据均为《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕32号）。所给予的处罚均为：医保医师考核扣5分处理、责令限期整改，并责令涉事医疗机构认真自查自纠，完善内部制度。

那么《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》具体又是怎么规定的呢？

笔者通过网络搜索得到河北省这个《省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》，其中规定：

监控稽核中心通过日常管理、智能监控、专项检查、投诉举报等途径，按照对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议、服务质量等情况进行全面考核。医保医师考核按自然年度进行，实行扣分制。累计扣1～2分的，警告、限期整改；扣3～5分的，约谈、限期整改；扣6～10分的，暂停医保处方权3个月；扣11～20分的，暂停医保处方权6个月；扣21分以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1～5年。

与此同时，还将医保医师的违规和处理结果等情况记入诚信档案，一个考核年度内严重违规（一次性扣10分的）或其他违规3项以上的列入“重点监控名单”，实行重点跟踪管理。

在医保医师考核标准中，列举了7项一次扣10分的情形，11项一次性扣5分的情形，11项一次性扣2分的情形和7项一次性扣1分的情形。

在一次扣5分的11种情形中，笔者没有找到“医师开具自费药品数量异常，加重患者就医负担”的条款，但从“通报”内容看与之类似的有两条，一条是“将医疗保险支付范围内药品、耗材、诊疗项目费用转嫁给参保人，增加患者负担的”，另一条是“回避使用集中采购目录内药品”。

医保监管越来越细，医生同行们注意了！

不久前，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局制定了《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，其中要求：严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

而且明确，这里的医疗机构内工作人员，包括但不限于卫生专业技术人员、管理人员、后勤人员以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员。

对于违反上述要求的人员，将依法依规责令改正、给予警告、……暂停处方权或者执业活动直至吊销执业证书等措施，依法追究有关机构和人员责任。有关人员违反党纪、政纪的，移交纪检监察机关给予党纪政务处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

12月8日，国家医保局公安部联合印发了关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知（医保发〔2021〕49号）。《通知》要求，切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，明确查处骗取医保基金案件移送范围，规范查处骗取医保基金案件移送程序，健全查处骗取医保基金案件协作机制。

对于定点医药机构出现三种情形必须移送，其中包括：

一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

二是以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

三是其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

由此可见，医保对于医疗服务行为的管理将越来越细、越来越严，这里提醒各位同仁不要心怀侥幸。